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南宁市轨道交通2号线南宁剧场站-朝阳广场站区间右线工程项目“2·10”死亡事故调查报告
来源:南宁市安全生产监督管理局 发布时间:2017-03-08

2017年2月10日22时40分,位于南宁市兴宁区朝阳路与民生路交叉段南宁市轨道交通2号线南宁剧场站-朝阳广场站区间右线工程项目工地发生一起事故,造成2人死亡,1人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》(自治区人民政府令50号)以及《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(南府办〔2014〕49号)的规定,由市安监局牵头,会同市监察局、市公安局、市城乡建委、市总工会等部门人员组成南宁市轨道交通2号线南宁剧场站-朝阳广场站期间右线工程项目“2?10”死亡事故调查组,同时,邀请市人民检察院派员参加并聘请轨道施工方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作,通过现场勘验、专家论证、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,确定了事故性质,分清了事故责任,对事故单位和责任人提出了处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下:

一、事故相关单位基本情况及工程概况

(一)事故相关单位基本情况

    1、建设单位:南宁轨道交通有限责任公司(以下简称南宁轨道公司),类型:有限责任公司(国有独资),成立于2008年12月23日,住所:南宁市云景路69号。持《营业执照》,法定代表人:苏拥军。经营范围:轨道交通项目的投资、建设、营运管理和综合资源开发、管理;对与轨道建设运行关联的物质、设备的投资、建设、管理、设计、制作、发布、代理国内各类广告;物业管理服务(凭资质证经营);场地、房屋租赁;房地产项目投资、开发、经营(凭资质证经营);承担与轨道交通相关联的市政工程项目建设;从事轨道交通技术的研发,提供轨道交通项目建设、管理的业务设计、咨询、科研服务。

2.施工总承包单位:中铁隧道集团有限公司(以下简称中铁隧道集团公司)成立于1984年10月20日,住所:洛阳市老城区状元红路。持《企业法人营业执照》,法定代表人:于保林。公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。持《建筑业企业资质证》,资质等级:公路工程、铁路工程施工总承包特级;建筑工程、市政公用工程施工总承包壹级;桥梁工程、隧道工程、公路路基工程、铁路铺轨桥梁工程专业承包壹级资质。持《安全生产许可证》,有效期至2017年04月21日。

 3.施工专项分包单位:中铁隧道股份有限公司(以下简称中铁隧道股份公司)成立于2001年05月08日,住所:郑州高新技术产业开发区科学大道99号。持《营业执照》,法定代表人:赵全民。公司类型:股份有限责任公司(非上市)。持《建筑业企业资质证》,资质等级:公路工程、市政公用工程施工、机电工程施工总承包壹级;桥梁工程专业、隧道工程专业、公路路基工程专业承包壹级。持《安全生产许可证》,有效期至2017年04月21日。

4.监理单位:广州轨道交通建设监理有限公司(以下简称广州轨道监理公司),成立于2006年12月13日,住所:广州市越秀区环市西路204号大院自编四号楼2、3层(仅限办公用途)。持《营业执照》,法定代表人:米晋生,公司类型:有限责任公司(法人独资),持《工程监理企业资质证书》,资质等级:房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质,有效期至2019年06月05日。

(二)工程概况

      1.工程总体概况

南宁市轨道交通2号线南起玉洞,北至西津,全长约20.8km,共设车站18座,南宁剧场站~朝阳广场站区间(以下简称南朝区间)列入南宁市轨道交通一号线一期工程土建施工TJSG-11标报建报监范围,建设单位于 2015年11月20日,取得该标段《建筑工程施工许可证》,其工程总量包括两站四区间,分别是火车站、朝阳广场站、1号线火车站~朝阳广场站~新民路站,2号线南宁剧场站~朝阳广场站~火车站区间,其中,事故发生的2号线南朝区间右线盾构接收区域位于南宁市兴宁区朝阳路朝阳广场站南端。

2012年12月07日,南宁轨道公司与中铁隧道集团公司签订《南宁市轨道交通一号线一期工程土建施工TJSG-11标合同》,2016年4月24日,中铁隧道集团公司与中铁隧道股份公司签订《南宁隧道交通1号线土建施工11标内部承包合同》,中铁隧道股份公司成立“中铁隧道集团有限公司南宁市轨道交通1号线土建施工11标项目经理部”(以下简称项目部),由陈二伟任项目经理部经理。

 2012年07月02日,南宁轨道公司与广州轨道监理公司签订《南宁市轨道交通一号线一期工程土建施工监理TJJL05标监理合同》,沈学贵任项目总监理工程师。

    2.南朝区间情况

    2号线南朝区间呈西南至东北走向,西南起星光大道体育馆,下穿邕江后,从邓颖超纪念馆拐入朝阳路,与1号线并线,沿朝阳路到达朝阳广场站。

南朝区间主体工程主要由一个盾构区间隧道段构成,附属工程包括2个联络通道、2个单洞泵房和4个洞门,区间隧道采用两台泥水盾构分别掘进左、右线,盾构从南宁剧场站北端头井始发,左线隧道先行,掘进完成后,在朝阳广场站南端头井解体吊出。

    3.南朝区间右线端头接收方案变更情况

    南朝区间原接收端头加固方案为外侧两排袖阀管注水泥水玻璃双液浆+内侧袖阀管注单液浆的加固方案,且盾构接收前,需要在端头加固体内进行降水。考虑到南朝区间盾构工筹,朝阳广场站小里程端需于2016年8月底前具备盾构接收条件,受车站场地狭小及车站工期的影响,车站端头现场已不具备原设计的袖阀管注浆方案进行加固的条件,2016年8月,根据南宁轨道公司关于《南宁市轨道交通2号线工程南宁剧场站~朝阳广场站区间1#泵房加固施工图、朝阳广场站小里程端头加固施工图变更审查会议纪要》【(2016)176号】文件,设计单位中铁隧道勘测设计院有限公司出具了朝阳广场站小里程端盾构端头加固变更为钢套筒密闭接收的设计文件。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年2月10日19时30分,根据中铁隧道公司项目部工作安排,综合班钟诚、刘家明、岑正确、卢丁、孔小飞5名作业人员到南宁市轨道交通2号线南朝区间右线工程项目朝阳广场站南端井盾构接收区域,准备对该区域用于盾构接收的钢套筒进行拆除作业。作业人员先进行反力架拆除作业,22时许,反力架拆除并起吊完毕。接着,在采用吊机钢丝绳对钢套筒端盖顶部两处吊点进行锁扣固定后,作业人员对钢套筒端盖上的螺栓进行拆除,至22时30分,从底部4颗螺栓开始,拆除预留的上下左右4组共16颗螺栓,22时40分,底部最后1颗螺栓螺帽拆除完成,2名作业人员在清理螺栓,现场突然发出巨响,钢套筒端盖拉断螺栓冲出,钢套筒内大量泥浆渣料喷涌飞溅,冲撞、挤压刘家明、岑正确、卢丁3人,造成2人死亡,1人受伤。

事故发生后,中铁隧道公司立即启动应急预案,上报有关部门,组织人员开展救援工作,市安监局、城乡建委、轨道办等相关部门第一时间赶到事故现场,对事故救援、善后处理、隐患排查等工作进行部署指导。

    三、现场勘验、人员伤亡和直接经济损失情况。

     (一)现场勘验情况

    事故现场位于朝阳站负三层南朝区间右线盾构吊出井位置,平面方位是朝阳站西南角,西侧紧邻朝阳站6号出入口, 西侧地面建筑为西南商都,盾构吊出井底部凹坑设计净深1.33m,净长13.50m,净宽10.45m;钢套筒外轮廓净宽7.20m,外轮廓净高6.85m,内直径6.50m,筒体长10.90(含0.5m过渡环和0.5m加强环梁)米,刀盘外径6.28米;钢套筒后段底部侧面卸料口距后端盖连接环接缝1.87m处,刀盘距后端盖连接环接缝1.42m,刀盘外出0.7m。

    现场盾构机刀盘与钢套筒端盖之间空腔内泥浆渣料外泄充填盾构吊出井底部凹坑,实测盾构吊出井东北角泥浆渣料厚0.9米,泥浆渣料处于流塑状态,比较粘稠,泥浆渣料中有圆砾,刀盘中心及大部分区域胶结泥饼,局部刀具显露,钢套筒端盖内部约2/3高度处有泥浆渣料充填高度水平线痕迹,紧贴钢套筒端盖内部表面残留有结硬的泥浆渣料壳体。

    钢套筒顶部共三个填料口(工作孔),钢套筒后段顶部填料口处于打开状态、填料口位置正对内部盾构机刀盘,钢套筒中段、前段顶部填料口处于密闭状态,钢套筒前段顶部卸压管阀门处于打开状态,钢套筒洞门前过渡连接环顶部卸压管阀门处于打开状态,钢套筒中段顶部注水管阀门处于密闭状态,钢套筒底部侧面泄料管阀门处于打开状态。

    现场钢套筒端盖上未见存留与钢套筒后段连接的螺栓,蹦断螺栓规格为M24×180mm,型号为8.8级。

    反力架已拆除起吊完毕;钢套筒侧面安装有防扭转、倾覆三角架。

吊机钢丝绳固定在移动后的钢套筒端盖上方,连接环上有两个吊点,采用U形扣连接,吊钩安全扣到位。

(二)人员伤亡情况

1.刘家明,四川成都人,河南中隧劳务公司工人,2月10日22时40分,在进行钢套筒端盖拆除作业时,被冲出的端盖冲撞、挤压和套筒内涌出的泥浆渣料掩埋,经送医院抢救无效死亡。南宁市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》中,注明死亡原因为:呼吸心跳骤停。

2.岑正确,广西环江县人,河南中隧劳务公司工人,2月10日22时40分,在进行钢套筒端盖拆除作业时,被冲出的端盖冲撞、挤压和套筒内涌出的泥浆渣料掩埋,经送医院后确认死亡。广西中医药大学瑞康医院出具的《居民死亡医学证明书》中,注明死亡原因为:全身多处重叠冲击伤。

3.卢丁,广西龙州县人,河南中隧劳务公司工人,2月10日22时40分,在进行钢套筒端盖拆除作业时,被套筒内涌出的泥浆渣料击伤眼部,目前在医院治疗,病情稳定。

(三)直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 (GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失 231.88万元。 其中:人身伤亡后支出的费用 229.00万元,救援和善后处理费用 2.88万元。

四、事故发生原因和事故性质

 (一)直接原因

经调查与综合分析认定,工人在拆卸钢套筒端盖16颗M24螺栓过程中,在卸出端盖底部4颗螺栓后,仓内留滞泥浆渣料的侧压力大于剩余螺栓的承载力,将螺栓瞬间破坏造成钢套筒端盖冲出,是导致本次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.施工单位中铁隧道公司在制订钢套筒接收专项施工方案时,未充分考虑各种工况下钢套筒端盖的受力情况并制订相应的安全措施;拆卸钢套筒端盖过程中,在检查口无法观测到刀盘和钢套筒端盖间空腔残余渣土导致不能准确判断端盖侧压力的情况下,没有采取有效措施来检查和防范端盖压力过大、超出螺栓承载力导致端盖冲出的安全隐患。   

2.监理单位广州轨道监理公司在审查施工单位制订的专项施工方案和现场监督施工过程中,未能检查、发现和消除钢套筒端盖施工中的安全隐患,督促施工单位采取有效的事故防范措施。

(三)事故性质

这是一起企业制订施工方案和现场施工过程中,未能采取有效的技术、管理措施,及时发现并消除拆卸钢套筒端盖施工中存在的安全隐患而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

(一)对事故责任人的责任认定和处理建议

 1. 陈二伟,中铁隧道公司项目负责人。履行主要负责人管理职责不到位,主持制订本单位施工方案时未充分考虑各种工况下钢套筒端盖的受力情况并制订相应的安全措施;组织施工时未能有效排查安全隐患并予以消除,导致事故发生,对事故的发生负有责任,建议由市安监局依法处理。

2.张晓伟,中铁隧道公司项目部盾构工区安全员。履行现场安全管理职责不到位,安全隐患排查不够彻底,未能发现施工过程中存在因检查口被刀盘及刀盘上留滞的渣土遮挡导致不能检查刀盘和钢套筒端盖间空腔残余渣土状况,未能对侧压力进行准确判断的安全隐患并予以消除,导致事故发生,对事故的发生负有责任,建议由中铁隧道公司按照公司有关规定进行处理并报市安监局备案。

3.沈学贵,广州轨道监理公司项目总监理工程师。安全管理履职不到位,在审查施工单位专项施工方案中,未能检查、发现盾构钢套筒接收施工方案存在的安全隐患并督促施工单位采取有效的事故防范措施,导致事故发生,对事故的发生负有责任。建议由市安监局依法处理。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.中铁隧道公司。在制订钢套筒接收专项施工方案时,未充分考虑各种工况下钢套筒端盖的受力情况并制订相应的安全措施;拆卸钢套筒端盖过程中,在检查口无法观测到刀盘和钢套筒端盖间空腔残余渣土导致不能准确判断端盖侧压力的情况下,没有采取有效措施来检查和防范端盖压力过大、超出螺栓承载力导致端盖冲出的安全隐患。对事故发生负有责任。建议由市安监局依法处理。

2.广州轨道监理公司。在审查施工单位制订的专项施工方案和现场监督施工过程中,未能发现、检查和消除钢套筒端盖施工中的安全隐患,督促施工单位采取有效的事故防范措施。对事故发生负有责任。建议由市安监局依法处理。

   3.南宁轨道公司作为建设单位,对施工承包单位的安全生产工作管理不到位,督促施工承包单位开展事故隐患排查治理工作不力,未能有效督促施工单位及时发现并纠正在制订施工方案和施工过程中存在的安全隐患。建议责成其向市人民政府作出深刻检查。

     六、事故防范和整改措施
    
 (一)中铁隧道公司要强化和落实安全生产主体责任,针对此次事故中钢套筒接收方案和施工过程中暴露出的安全隐患进行逐一排查,在制订施工方案时要对可能产生的安全隐患进行科学计算和判断,在施工过程中要对安全隐患进行有效的动态管理,做好相应性的改进和安全防范措施,确保此类事故不再次发生。

   (二)广州轨道监理公司要严格履行监理职责,严格审查施工单位的各种施工方案,加强对施工方案制订和施工过程的监督管理,严格监督施工单位的隐患排查专项治理工作,尤其是对此次事故中暴露的钢套筒接收方案和施工中存在的安全隐患,要及时督促整改,并报告建设单位及建设行政主管部门。

  (三)南宁轨道公司要依法履行建设单位职责,统一协调、管理安全生产工作,定期和不定期的开展安全检查工作,督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。

(四)市建设行政主管部门要严格落实安全生产监管职责,督促行业领域内各责任主体单位落实安全生产责任制,加强对施工企业和施工现场的安全监管,开展隐患排查专项治理检查工作,尤其针对此次事故中暴露的专项施工方案和施工中存在的安全隐患,做好督促落实整改措施,确保整改落实到位,防范措施到位,避免此类事故再次发生。

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