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南宁市轨道交通3号线14工区工地“8•15”死亡事故调查报告
来源:南宁市安全生产监督管理局 发布时间:2018-01-18

2017年8月15日10时30分,位于南宁市良庆区平乐大道的南宁轨道交通3号线14工区工地发生一起事故,造成1人死亡,直接经济损失103.03万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》(自治区人民政府令50号)以及《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》(南府办〔2014〕49号)的规定,由市安监局牵头,会同市监察局、市公安局、市城乡建委、市总工会等部门人员组成南宁市轨道交通3号线14工区工地“8·15”死亡事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,确定了事故性质,分清了事故责任,对事故单位和责任人提出了处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下:

一、事故相关单位基本情况及工程概况

(一)事故相关单位基本情况

1、建设单位:南宁轨道交通有限责任公司(以下简称南宁轨道公司),成立于2008年12月23日,住所:南宁市竹溪大道14-2新新旺角综合楼第三、六、七、八层。持《企业法人营业执照》,法定代表人:苏拥军。经营范围:轨道交通项目的投资、建设、营运管理和综合资源开发等。

2.施工单位:中铁上海工程局集团第五工程有限公司(以下简称中铁上海局五公司)成立于2014年01月26日,住所:南宁市武鸣区标营社区标营新区起凤路3号兴武大厦1幢第13层1317、1319号房。持《营业执照》,法定代表人:纪庆和。公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。持《建筑业企业资质证》,资质等级:建筑工程施工总承包、电力工程施工总承包、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。持《安全生产许可证》,有效期至2018年07月01日。

3.劳务分包单位:广西南宁华腾建筑劳务有限公司(以下简称华腾劳务公司),成立于2013年08月21日,住所:南宁市民族大道92-1号新城国际22层2209号房。持《营业执照》,法定代表人:蒋利华,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),持《建筑企业资质证书》,资质等级:混凝土作业分包(不分等级)。持《安全生产许可证》,有效期至2020年03月02日。

4.监理单位:中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司(以下简称中铁南方监理公司),成立于1992年08月31日,住所:珠海市横琴新区宝华路6号105室-6490。持《营业执照》,法定代表人:张进宁,公司类型:有限责任公司。持《工程监理企业资质证书》,工程监理综合资质:可承担所有专业工程类别建设工程项目工程监理业务,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务,有效期至2022年04月17日。

(二)工程概况

南宁市轨道交通3号线一期工程(科园大道-平乐大道)02标土建工程包括3号线金湖广场站(含)—平乐停车场(不含)的共9站9区间1出入场线工程以及同3号线平乐大道站同步实施的其他工程(包括2号线换乘站、市政配套工程等),土建部分划分为8工区(第8工区-第15工区),平乐大道站含2号线、市政同步建设平良立交项目,划分在第14工区,事发时,平乐大道站2号线车站、平良立交站已封顶。

2015年11月27日,中铁上海局五公司成立“中铁中铁上海工程局第五工程有限公司南宁轨道交通3号线02标土建14工区项目部”(以下简称项目部),由宋斌任项目经理部项目经理。

2015年12月25日,中铁上海局五公司与华腾劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》,易云林为华腾劳务公司驻项目工地负责人。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年8月15日7时30分,按照华腾劳务公司驻项目工地负责人易某某安排,华腾劳务公司工人李某某、廖某某、易某、黄某4人到南宁市轨道交通3号线02标14工区平乐大道站负4层进行清理建筑垃圾作业,4人分成两组,李某某和廖某某为一组,黄某某和易某为一组。10时30分,黄某某、易某作业至该楼层西端盾构井附近时,该盾构井正在进行从车站主体内往地面吊装转运钢管作业,在起吊上升过程中,吊袋摆动与井中格构柱碰撞导致吊袋中部分钢管坠落,钢管坠地产生巨大声响,导致正在距地面高度80cm底板梁上清理构件垃圾作业的黄某某受到惊吓而采取紧急避让,在避让中身体失衡摔落到盾构井内,吊装信号指挥工沈军飞发现后,在通过信号指挥吊车司机把吊袋降至地面后,立即过去查看情况,同时电话通知易某某和项目安质部,并把黄某某背至地面,易某某接到报告赶至现场,两人一同把黄某某送往广西医科大学第一附属医院救治,11时30分,经医院抢救无效死亡。

事故发生后,工程项目部立即启动应急预案,组织相关单位人员开展救援及善后处置工作。

三、现场勘验、人员伤亡和直接经济损失情况。

  (一)现场勘验情况

事故现场位于南宁轨道交通3号线14工区平乐大道站负4层,黄桂芳倒地位置位于该楼层西端盾构井底板梁(高80cm,宽60cm)边沿处,头部受伤,盾构井中散落钢管距黄桂芳倒地位置最短距离为450cm,倒地位置正上方负3层有一面物料平台(高360cm,宽310cm)。

(二)人员伤亡情况

黄某某,女,50岁,华腾劳务公司工人,8月15日10时30分,在进行清理建筑垃圾作业时,摔倒受伤,经送医院抢救无效死亡。广西医科大学第一附属医院的《居民死亡医学证明书》中,注明死亡原因为:创伤性脑疝。

(三)直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 (GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失103.03万元。、

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

经调查与综合分析认定,黄某某在靠近危险区域作业时,因受吊装钢管坠地声响惊吓而采取紧急避让措施,避让中摔倒,头部受伤导致死亡,是导致本次事故的直接原因。

(二)间接原因

华腾劳务公司。未充分履行安全管理职责,在施工总包单位下发《关于加强站内洞口安全防护和盾构交叉作业安全管理工作通知》文件中明确规定“在盾构井处安排吊装作业时,不得在盾构井处及其附近安排其他施工作业”情况下,未及时发现和制止工人进入危险区域作业;未教育和督促工人严格执行安全生产规章制度,向工人如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

(三)事故性质

这是一起分包单位不服从总包单位安全生产管理而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

(一)对事故责任人的责任认定和处理建议

易某某,男,30岁,华腾劳务公司项目负责人。履行主要负责人管理职责不到位,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除工人进入危险区域作业的生产安全事故隐患,导致事故发生,对事故的发生负有责任,建议由市安监局依法处理。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

华腾劳务公司。未充分履行安全管理职责,在施工总包单位下发《关于加强站内洞口安全防护和盾构交叉作业安全管理工作通知》文件中明确规定“在盾构井处安排吊装作业时,不得在盾构井处及其附近安排其他施工作业”情况下,未及时发现和制止工人进入危险区域作业;未教育和督促工人严格执行安全生产规章制度,向工人如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,对事故发生负有责任。建议由市安监局依法处理。

六、事故防范和整改措施
   (一)华腾劳务公司要强化和落实安全生产主体责任,严格落实安全生产各项法律、法规和规章制度,严格遵守施工合同约定内容,履行各项安全生产协议,严格落实施工总包单位的各项通知要求和整改措施,加强工人的安全教育培训,及时向工人告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,确保此类事故不再次发生。

 (二)市建设行业主管部门要严格落实安全生产监管职责,督促行业领域内各责任主体单位落实安全生产责任制,加强对施工企业和施工现场的安全监管,开展隐患排查治理工作,督促企业加强对从业人员的安全培训教育,确保安全生产规章制度和操作规程得到有效落实。


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